Metode liječenja karcinoma dojke

pripremile: Iman Kudić i Melika Džeko

Karcinom dojke je maligna bolest koja u najvećem broju slučajeva zahtijeva hitnu operaciju dojke. Maligne ćelije se razvijaju u tkivu dojke, ali ovakvo tkivo može i da se širi (metastazira) u druge dijelove tijela. Simptomi raka dojke su: promjene u teksturi kože na i oko dojke: uvlačenje kože, nabiranje kože, zadebljanje tkiva dojke, pojava osipa ili crvenila na bradavici ili oko bradavice, neobičan iscjedak (kao što je krv ili gnoj) iz bradavice bez stiskanja, promjene na bradavici poput uvlačenja bradavice ili promjena oblika, vidljive vene na dojci, otok u pazušnoj jami.Iako je bolest vrlo teška, postoje različiti tretmani liječenja uz pomoć kojih se mnoge žene uspiju izliječiti od raka dojke. Neke od tih metoda se koriste već godinama, a druge su tek u fazama razvoja, a nešto o njima možete pročitati u tekstu koji slijedi.

U zavisnosti od stepena razvoja, razlikujemo Stadij 0, I, II, III i IV karcinoma dojke.  Faza 0 koristi se za opisivanje neinvazivnih karcinoma dojke, poput DCIS-a (duktalni karcinom in situ). U stadiju 0 nema dokaza da su stanice raka ili nekancerozne abnormalne stanice izbile iz dijela dojke u kojem su započele, ili da su prodrle u susjedno normalno tkivo. Stadij I opisuje invazivni karcinom dojke (stanice raka probijaju do normalnog okolnog tkiva dojke), a podijeljen je u dvije kategorije poznate kao IA i IB. Faza II podijeljena je u kategorije poznate kao IIA i IIB, a faza III u kategorije IIIA, IIIB i IIIC. Faza IV opisuje invazivni rak dojke koji se proširio izvan dojke i obližnjih limfnih čvorova na druge organe tijela, poput pluća, udaljenih limfnih čvorova, kože, kostiju, jetre ili mozga.

Kada je upitanju Stadij 0, karcinom dojke se najčešće otkrije mamografijom a rijeđe pacijentice same primijete palpabilnu masu te se javljaju svome porodičnom liječniku.

Kada je upitanju liječenje LCIS – lobularnog karcinoma in situ (Stadij 0), kao izbor imamo slijedeće mogućnosti:

• Samo praćenje karcinoma (najčešće mamografijom),
• Praćenje karcinoma te istovremeno korištenje lijeka “Raloxifen”, koji se najšeće primjenjuje kod žena u postmenopauzi,
• Primjenjivanje lijeka “Tamoxifen” koji je pogodan za žene bilo koje dobi,
• Bilateralna profilaktička mastektomija (obično kod pacijentica koje su jako zabrinute zbog rizika od raka dojke i imaju jaku obiteljsku anamnezu ili mamografski guste grudi koje otežavaju nadzor).

Ukoliko se biopsijom otkrije LCIS (Lobularni karcinom in situ), u tom slučaju potrebno je široko izrezivanje iz razloga što u do 20% slučajeva može se otkriti invazivni karcinom ili DCIS koji zahtjeva dodatnu lokalnu ili sustavnu terapiju.

Primarna terapija DCIS (duktalni karcinom in situ) obuhvata:

• Lumpektomija bez aksilarne procjene, plus zračna terapija cijelih dojki (RT); ili
• Totalna mastektomija, sa ili bez biopsije nadzornog čvora (SNB) i sa ili bez rekonstrukcije dojke ili
• Lumpektomija bez operacije limfnih čvorova i bez terapije zračenjem (dokazi niže razine)

Kod liječenja Stadija I, IIA, IIB i IIIA imamo sljedeće opcije:

• Hirurgija:
• Lumpektomija do negativnih margina, plus RT ili
• Mastektomija ili
• Mastektomija s rekonstrukcijom
• RT u većini slučajeva
• Adjuvantna kemoterapija, endokrina terapija ili biološka terapija u nekim slučajevima.

Aksilarna se procjena obično provodi s SNB-om. RT se koristi u pacijenata koji su podvrgnuti lumpektomiji ili, u odabranim slučajevima, nakon mastektomije; polja liječenja određena su statusom aksilarnog čvora. RT bi trebao slijediti kemoterapiju ako je indicirana kemoterapija.

Pacijenti koji se podvrgavaju lumpektomiji

Preporuke RT temelje se na statusu pacijentovog aksilarnog čvora, kako slijedi:

• Četiri ili više pozitivnih aksilarnih čvorova-RT cijelih dojki, sa ili bez potiskivanja tumorskog ležišta; Također treba razmotriti RT na infraklavikularna i supraklavikularna područja
• Jedan do tri pozitivna aksilarna čvora-RT cijele dojke, sa ili bez potiskivanja tumorskog ležišta; Također treba razmotriti RT na infraklavikularna i supraklavikularna područja, kao i RT na unutarnje čvorove dojke
• Negativni aksilarni čvorovi – RT na cijeloj dojci, sa ili bez poticaja na tumorsko ležište; djelomično ozračivanje dojke (PBI) može se uzeti u obzir kod odabranih pacijenata.

Imunoterapija

Imunoterapija je jedna od metoda liječenja nekih tipova raka dojke. Koriste se lijekovi koji bi “pomogli” imunom sistemu da prepozna i napadne ćelije raka. Često se ova metoda kombinuje sa kemoterapijom, terapijom radijacije ili drugim metodama. Postoje proteini u ćelijama koji dozvoljavaju imunom sistemu da se bori protiv zaraženih ili bolesnih ćelija, dok istovremeno spriječavaju napad na zdravo tkivo. Imuni sistem je kompleksan i čine ga brojne ćelije, uključujući i T-ćelije koje “pregledaju” eksprimirane proteine na drugim ćelijama. Ukoliko imuni sistem ne prepozna proteine na ćelijama napada ih, što je ključno za borbu protiv bolesti i infekcija. Ponekad, imuni sistem se ne brani adekvatno protiv ćelija raka dojke iz dva razloga. Prvi, zato što su predkancerozne ili rane kancerozne ćelije jako slične zdravim ćelijama, tako da ih imuni sistem ne prepoznaje kao štetne sve dok se rak dalje ne razvije. Drugi, kako se kancerozne ćelije razviju, mogu se genetički promijeniti kako bi spriječile imuni sistem da ih prepoznaju kao štetne. Kancerozne ćelije također mogu vrlo brzo rasti i umnožavati se, što može “nadvladati” imuni sistem. Upravo ovi imunoterapijski lijekovi mogu da pomognu imunim ćelijama da pobijede kancerozne ćelije. PD-1 (na T-ćelijama) i PD-L1 (na ostalim zdravim ćelijama) su dvije vrste eksprimiranih proteina, koji kad se vežu, sprječavaju T-ćelije da unište zdrave ćelije.

Ponekad, kancerozne ćelije mogu eksprimirati PD-L1, što spriječava T-ćelije da ih unište. Inhibitori ovih proteina su lijekovi koji zaustavljaju eksprimiranje proteina na kanceroznim ćelijama ili zaustavljaju da ih T-ćelije vide kao zdrave, radi čega imuni sistem može da prepozna kancerozne ćelije i napadne ih. Imunski ciljane terapije ili ciljana antitijela prepoznaju specifične markere na ćelijama i zaustavljaju njihov rast.

Druge ciljane terapije funkcionišu na sličan način kao prirodna antitijela organizma, tako što mogu pomoći imunom sistemu da prepozna kancerozne ćelije kao štetne. Po tipu i stadiju raka dojke se određuje koju imunoterapiju će osoba primiti. Američka FDA je trenutno odobrila dva inhibitora eksprimiranih proteina Tecentriq (atezolizumab) i Keytruda (pembrolizumab), a koriste se i brojna ciljana antitijela. Lijekovi imaju svoje specifikacije (kao što su dužina i način primanja), ali trenutno nema tačnog vremenskog okvira u kojem bi imunoterapija trebala početi djelovati. Imunoterapija je relativno nova metoda liječenja i sprovode se istraživanja koji je najbolji način da se koristi. Često se kombinuju sa drugim metodama liječenja i neki ljudi jako dobro reaguju na terapiju, dok drugi i ne tako dobro.  Ali svakim danom se sprovode istraživanja i unaprijeđuje, tako da ima izglede da u budućnosti bude sve više i više prisutna metoda liječenja.

Vakcina za rak dojke iako još uvijek nije u potpunosti razvijena i prisutna kao opcija liječenja, se poboljšava svakim danom i približava da postane jedan od mogućih i opće prisutnih tretmana ove bolesti. Imuni sistem uništava tumore tako što prepoznaje tumorske antigene prezentovane preko specijalnih MHC molekula i aktivira T-ćelije koje se na kraju bore protiv tumora. Vakcine protiv tumora historijski su koristile antigene koji su više eksprimirani u tumorskim ćelijama, ali u također prisutni i u normalnom tkivu. Tako da iako su ove vakcine bile sigurne, nisu stvarale tako jak imuni odgovor, jer T-ćelije su programirane da ne napadaju ono što se normalno nalazi u organizmu. Sada se razvijaju drugačije, personalizovane vakcine, koje sadrže mutirane antigene specifične za tumor, što organizam doživljava kao strano i tako se stvaraju puno jače T-ćelije i jači imuni odgovor. U slučajevima gdje su ljudi npr. operacija, uglavnom se pokazalo da je vakcina bolje djelovala kod ljudi sa manjom proširenošću tumora. Sve skupa, možemo reći da medicina i nauka ne staju i konstantno primili vakcinu, a prije toga su podlegli nekim od standardnih metoda liječenja, kao što su se radi na tome da se razviju što bolje, funkcionalnije i pristupačnije metode liječenja protiv ove bolesti.